Trapianto di fegato: oltre i Criteri di Milano?
I pazienti affetti da un carcinoma epatocellulare (HCC) che presenti le caratteristiche delineate nei "Criteri di Milano" (tumore isolato di dimensione ≤5 cm o più masse tumorali di dimensioni ≤3 cm l'una, senza invasione macrovascolare) vengono sottoposti a trapianto di fegato con ottimi risultati.
Quando invece il tumore eccede questi limiti l'eleggibilità al trapianto diviene controversa e legata a numerose variabili. Un nuovo studio, pubblicato sulle pagine di The Lancet Oncology, ha dimostrato che non esiste un cut-off netto al di fuori dei criteri di Milano in grado di definire un chiaro ed inequivocabile gradino prognostico, ma esiste un continuum di possibili scenari prognostici predicibili sulla base di numero, dimensione dei noduli e presenza di microinvasione vascolare. Tale studio è stato possibile grazie alla attività chirurgica di molteplici centri trapianto nel mondo che seguendo il principio della "good clinical practice" hanno effettuato trapianti anche al di fuori dei suddetti criteri di Milano.
Questa survey internazionale online, coordinata da Vincenzo Mazzaferro, Direttore U.O. Chirurgia Generale e Trapianto di Fegato della Fondazione IRCCS Istituto Nazionale per lo Studio e Cura dei Tumori di Milano, ha preso in esame i dati riguardanti 1112 individui, che sebbene non rientrassero nei criteri definiti, erano stati ugualmente sottoposti a trapianto.
La sopravvivenza dei pazienti veniva correlata, in modalità retrospettiva, alla dimensione del tumore maggiore, al numero delle masse tumorali alla presenza o meno di invasione micro vascolare sul pezzo operatorio. Per questo motivo, e cioè per la potenziale discrepanza tra il dato radiologico preoperatorio ed il dato anatomo patologico definitivo, i risultati di questo studio non possono essere considerati semplicisticamente come dei nuovi criteri di indicazione all'immissione in lista o al trapianto (sebbene venga suggerita una ipotetica regola "up to seven") ma come un utile strumento prognostico su cui condurre ragionamenti clinici e realizzare studi prospettici.
Il lavoro infine rimarca come markers diretti dell'aggressività biologica del tumore, quali l'invasione vascolare, siano in grado di influenzare drasticamente la prognosi dei pazienti indipendentemente dalle caratteristiche macromorfologiche. Tale dato suggerisce la necessità di un ulteriore sforzo di ricerca nell'identificazione di criteri biologici di aggressività ("gene signature") in particolare nei pazienti al di fuori dei criteri di Milano.
Bibliografia
Mazzaferro V,Cillo U, Llovet JM, Van Hoek B et al. on behalf of the Metroticket Investigator Study Group. Predicting survival after liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma beyond the Milan criteria: a retrospective, exploratory analysis. The Lancet Oncology 2008; DOI:10.1016/S1470-2045(08)70284-5.
