Salute in carcere: ancora troppa carta, programmare è difficile

Fëdor Dostoevskij affermava che il grado di civiltà di una nazione si misura entrando nelle sue prigioni. Oggi magari aggiungerebbe “e valutando come circolano e si condividono i dati dei detenuti”.

Come circolano questi dati? Tutto su carta. I pc sono pochi e poco usati. Internet praticamente non esiste. La digitalizzazione non esiste: le analisi che si fanno su consumi di farmaci e patologie si basano su stime.

Con il Dpcm del 1° aprile 2008 si è cercato di attuare il passaggio (progressivo) di competenza sanitaria dal Ministero della Giustizia al Servizio sanitario nazionale, ma a quattordici anni di distanza questa riforma non pare aver agevolato la gestione della sanità penitenziaria: una delle ragioni risiede proprio nella carente gestione dei dati e dell’informatizzazione delle strutture carcerarie.

Un problema che impedisce la programmazione sanitaria, perché ad oggi non è noto quanti detenuti soffrano di determinate patologie e/o assumano determinati farmaci.

I dati relativi si possono desumere in forma disaggregata, controllando cartella per cartella: non c’è praticamente nulla di digitalizzato sugli oltre 50 mila detenuti presenti nelle carceri italiane.

Inoltre, per coloro che oggi sono liberi, non si possono tracciare le informazioni sanitarie risalenti al periodo detentivo, che restano chiuse nei faldoni dei singoli istituti penitenziari.

Il disagio psichico: i numeri non tornano

Prendiamo il disagio psichico. I detenuti nelle carceri italiane che soffrono di problemi certificati sfiorano il 10%; anzi, secondo le stime realizzate dal Garante Nazionale della Persone private della Libertà personale, sul totale della popolazione detenuta presso gli istituti penitenziari (54.606), le persone che a marzo 2022 (data della rilevazione) sono affette da patologia psichiatrica sono soltanto 381. Quindi ancora meno del 10%. Di questi, 44 attendono di entrare nelle residenze sanitarie che hanno preso il posto degli ospedali psichiatrici (Rems) e che hanno una capienza totale di 550 posti. A fronte però di numeri così esigui di persone che necessitano cure psichiatriche, ci si chiede perché le Rems siano sempre piene e con le liste d’attesa.

“In Lombardia l’unica residenza attiva è quella di Castiglione delle Stiviere – spiega Antonella Forattini, presidente della Commissione Situazione carceraria di

Regione Lombardia – manca l’attivazione di quella di Limbiate, per cui oggi abbiamo liste d’attesa che possono superare anche i settanta giorni. Ecco perché in queste strutture andrebbero indirizzate solo le persone che ne hanno realmente bisogno, mentre oggi nelle Rems ci finiscono anche detenuti che potrebbero trovare soluzioni diverse in un carcere con l’attivazione di progetti specifici.

Purtroppo, manca una regia, così succede che anche i magistrati mandino detenuti senza un’approfondita valutazione medica.

Come si fa a gestire questa situazione?

Abbiamo fatto un’indagine nelle carceri proprio per valutare la gestione del disagio psichico e il dato più allarmante è la mancanza di personale formato per intercettare e gestire i soggetti con questi disturbi e saper contenere in modo diverso quelli che hanno problemi comportamentali dovuti ad altre cause. Regione Lombardia ha deliberato linee guida sul rischio suicidario, dove emerge la necessità di poter contare su più figure professionali: ma come si possono attuare se manca il personale?”.

Il deficit riguarda anche l’organico della polizia penitenziaria che andrebbe non solo potenziato nel numero, ma anche nella formazione.

Non esiste Fse

 “Altro problema che non facilita la gestione dei detenuti con problemi psichici e più in generale sanitari – rimarca Forattini – è la mancanza del fascicolo sanitario digitale. Questo non aiuta la ricostruzione del vissuto del detenuto, del suo stato di salute, delle prestazioni di cui ha potuto usufruire fuori dal carcere o dal passaggio da una struttura all’altra.

I problemi di salute mentale possono essere di diversa natura e non sempre esiste una segnalazione da parte dei Centri di Salute Mentale. In questa situazione, e considerata la poca conoscenza di molte malattie riferibili alla sfera psichica, è fondamentale avere personale dedicato come psicologi ed educatori”.

Altissimo il rischio di inappropriatezza terapeutica

Uno dei rischi è anche quello di somministrare farmaci psicotropi a chi non ne ha bisogno. “In diverse carceri – ricorda Roberto Ranieri, infettivologo, responsabile della sanità penitenziaria della Regione Lombardia e vice presidente Simpse, Società italiana di medicina e sanità penitenziaria – gli psicofarmaci vengono dati al 70% dei detenuti in ingresso (anche se quelli che ne hanno davvero bisogno

sono molti meno) senza contare che possono creare o peggiorare la dipendenza da sostanze. I Centri diurni delle carceri dovrebbero essere rafforzati con personale dedicato e formato.

In Lombardia si è previsto lo stanziamento di 1,6 milioni di euro da investire proprio nel personale e nelle risorse di questi centri per permettere di fare una diagnosi corretta per contenere la persona, prima di iniziare a somministrare farmaci”.

Come sono monitorati i farmaci in carcere

 Non sono monitorati. O meglio, si possono seguire i flussi amministrativi delle farmacie territoriali che mandano i medicinali nei penitenziari, ma sono flussi limitati.

“Posso sapere in modo abbastanza preciso quanto paracetamolo è stato distribuito nelle carceri – spiega Luciano Lucanìa, presidente Simpse – ma se un detenuto mi chiede una formulazione diversa e la farmacia territoriale non ha il farmaco, lo devo recuperare in modo diverso al di fuori dei flussi tracciabili”.

Per sapere quanti farmaci vengono mandati ai penitenziari occorre chiedere a ogni singola Asl. Spiega Emanuele Pontali, infettivologo dell’Ospedale Galliera di Genova, membro Simpse e consulente per il carcere di Marassi nel capoluogo ligure: “Né il Ministero della Salute, né le Regioni raccolgono i dati in modo aggregato e i flussi di cui tiene conto Aifa sono generali, perché i medicinali destinati alle carceri ricadono sotto la farmacia territoriale, non hanno un codice a parte.

Sarebbe fondamentale sapere quali farmaci sono andati ai detenuti e quanti alla collettività libera, soprattutto se voglio fare un’analisi dei costi seria all’interno del penitenziario. In ogni caso, calcolare i fabbisogni sanitari non è facile, dipende molto dalle varie sensibilità delle Regioni sul monitoraggio. Qui a Marassi la spesa è molto monitorata ma non è sempre così.

Immaginiamo un’Asl media che insiste su una popolazione di poche centinaia di migliaia di abitanti, un carcere di 700 detenuti in quella Asl è una goccia nel mare e quindi difficilmente avrà l’attenzione da parte del decisore politico regionale”.

La prassi vaccinale

Per i vaccini la situazione è ancora diversa. Prosegue Pontali: “Non sono forniti dalle farmacie territoriali, ma dai centri di prevenzione territoriali competenti e l’invio varia da Regione a Regione, senza contare che in molti casi la capacità dei

centri si è ridotta nel tempo e spesso i vaccini in carcere non arrivano come richiesto, perché non ce ne sono abbastanza per coprire la popolazione generale. Per questo, a oggi, non esiste una programmazione univoca delle vaccinazioni in carcere e non esiste nemmeno un controllo centralizzato”.

Un progetto di ampio respiro sulla salute in carcere è stato coordinato dalla Regione Toscana nel 2014: uno studio multicentrico che ha coinvolto tutti i detenuti presenti all’interno degli istituti penitenziari di Toscana, Veneto, Lazio, Liguria, Umbria e dell’Azienda sanitaria di Salerno (16 mila detenuti distribuiti su 57 penitenziari).

Tra le malattie infettive, l’epatite C è risultata quella più prevalente (nel 7,4% dei detenuti rispetto al 2,7% nella popolazione italiana, ma oggi, otto anni dopo da quella ricerca, la prevalenza si aggira sul 10-12% tra i carcerati).

“Sono dati simili a quelli che si osservano nel resto d’Europa – sottolinea Pontali – ma sono frutto di analisi ad hoc svolte su iniziative di qualche regione o della SIMPSE. Manca un monitoraggio costante nel tempo e senza dati aggiornati e condivisi non si possono mettere in atto politiche sanitarie efficaci nel sistema penitenziario”.

La salute in carcere riguarda anche la popolazione “libera”

Senza dati non si può fare una programmazione sanitaria, senza una programmazione sanitaria non si possono curare in modo efficiente le persone. Questo vale per tutti, anche per chi è in carcere. Un luogo da dove si crede che le persone non escano mai, pensando erroneamente che i problemi del carcere non interessino la collettività. In realtà, la popolazione carceraria è altamente

“transitante”. Come rimarca ancora Pontali: “il carcere è un ambiente di ‘porte girevoli’ e tra le persone libere ci sono migliaia di ex detenuti. Ogni anno, tra le oltre 200 carceri italiane e l’esterno, ruotano circa 200 mila persone. Investire in salute nella loro salute significa prendersi cura di tutta la collettività e generare risparmi per il Ssn: se potessimo intercettare tutti i casi di epatite C durante la detenzione, oggi non dovremmo preoccuparci di eventuali contagi”.

La gestione di Covid-19

 Roberto Ranieri insiste su un punto: “La pandemia ha dato un assaggio di cosa vuol dire fare una corretta programmazione sanitaria vaccinale in carcere, con dati tracciati e farmaci somministrati nei tempi giusti. Il tasso di vaccinazione nelle carceri italiane è stato superiore a quello della popolazione generale. Nella quasi totalità dei casi, i detenuti che entravano nelle carceri sono stati vaccinati

contro Sars- CoV-2, cosa che difficilmente sarebbe accaduta in libertà, perché parliamo di una popolazione con bassa alfabetizzazione e poca accortezza verso il proprio stato di salute.

Durante la pandemia, il carcere ha dato quindi prova di essere un hub fondamentale. In diverse Regioni, come la Lombardia, si sta lavorando per creare case di comunità all’interno dei penitenziari e far diventare il modello della gestione Covid un modello di presa in carico generale per la salute dei detenuti, non solo in tema di vaccinazioni”.

Ma senza un sistema serio di monitoraggio e digitalizzazione, la strada è tutta in salita. “Quasi il 100% delle persone detenute prima poi esce – rimarca Lucanìa – e nella maggior parte dei casi è anziano e pluripatologico.

Parliamo di soggetti che necessitano di essere presi in carico anche una volta liberi. In teoria dovrebbe essere così, ma ho i miei dubbi che queste persone siano seguite dai medici di famiglia visto che la cartella clinica rimane in carcere e viene richiesta in casi eccezionali (per procedimenti giudiziari): nessun medico di medicina generale ci ha mai chiesto la cartella clinica per prendere in carico un ex detenuto”.

Non si può usare internet

Un altro problema (o se vogliamo, il problema) che aggrava l’impossibilità di aggregare e condividere i dati e comunicare con il mondo esterno è la quasi assenza di internet in carcere.

Sono pochi gli uffici connessi online e ben lontani dalle sezioni dove risiedono i carcerati. Inoltre, per ovvie ragioni di sicurezza, si usa la connessione via cavo (Lan) e non il wi-fi.

Detto questo, un medico dovrebbe poter consultare la cartella clinica elettronica al pc, davanti al detenuto che sta visitando. Ma la cartella clinica elettronica non esiste né una rete informatica diffusa.

Sottolinea Luciano Lucanìa: “Siamo fermi a trent’anni fa. Nel sistema sanitario penitenziario i registri sono cartacei. Possiamo sapere quanti farmaci sono stati distribuiti nelle carceri, ma non quante persone li hanno assunti e per quali patologie.

Sono informazioni che si possono dedurre solo andando a consultare le singole cartelle cliniche cartacee. Su questi temi il Ministero della Salute può solo dare una linea di indirizzo, ma non ha potere di intervento. Qui il padrone di casa resta

il Ministero della Giustizia a cui si affiancano i sistemi sanitari regionali e ogni Regione ha priorità diverse, soprattutto quando si tratta di budget da destinare alla sanità. E le carceri non sono una priorità”.

Nel 2016 si era arrivati (quasi) alla soluzione del problema: sotto l’egida dell’allora Ministro della Salute, Andrea Orlando, era stato siglato un accordo tra Dipartimento dell’amministrazione penitenziaria (Dap), il Dipartimento Giustizia minorile e di comunità, la Direzione generale Sistemi informativi e automatizzati del ministero della Giustizia e Federsanità Anci, con il coinvolgimento della Simpse, per realizzare una cartella clinica elettronica, un fascicolo sanitario elettronico e la possibilità di introdurre la telemedicina.

Con tanto di investimenti previsti pari a 400 mila euro. “Ma poi non se n’è fatto nulla – chiude Lucanìa – per problemi interni ai vari partner dell’iniziativa. Abbiamo perso l’occasione e i finanziamenti”.

Rise Vac, raggiungere gli irraggiungibili

A maggio del 2021 ha preso il via il progetto europeo RISE VAC, Reaching the hard-to-reach: increasing access and vaccine uptake among the prison population in Europe’, finanziato dal terzo programma dell’Ue per la salute per un totale di 1.585.202,86 euro. Terminerà nel 2024 e ha come obbiettivo quello di aumentare la copertura vaccinale nelle prigioni di tutta Europa.

Il progetto, guidato dall’Università di Pisa, coinvolge altre importanti istituzioni accademiche e sanitarie, come l’ASST Santi Paolo e Carlo di Milano e quelle di diversi altri paesi europei, come Cipro, Francia, Germania, e paesi extra UE come Moldavia e Regno Unito.

Il progetto si inserisce nel più ampio contesto del piano europeo di promozione della vaccinazione (Evap) e della campagna globale di vaccinazione contro il SARS-CoV2.

Il punto sui risultati

Lo scorso 31 maggio i protagonisti si sono riuniti a Milano per fare il punto sui risultati raggiunti e quelli da raggiungere. Tra gli altri erano presenti Roberto Ranieri, Responsabile della Sanità penitenziaria della Regione Lombardia, Lara Tavoschi, ricercatrice in Igiene presso il Dipartimento di Ricerca Traslazionale e nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia dell’Università di Pisa, Martine Ingvorsen, Policy officer della Commissione europea, Filipa Alves da Costa, del programma Health in Prison dell’Oms.

Nel mondo, il 90% delle carceri ha ricevuto il vaccino anti Covid, ma per le altre vaccinazioni i tassi sono molto più bassi. Questo si deve a diverse ragioni, tra cui l’esitanza vaccinale da parte dei detenuti, problemi logistici e scarse risorse umane. Senza contare che il 50% dei paesi Oms non ha sistemi comunicanti tra il sistema sanitario nazionale e penitenziario.

Alcune proposte

Tra le varie proposte emerse durante l’incontro, alcune riguardano il superamento dell’esitanza vaccinale tra i detenuti, da ottenere sia con un dialogo costante, sia con una diversa programmazione delle dosi.

I problemi sono complessi.

Ad esempio: come si fa a effettuare il richiamo per l’epatite B se dopo un anno le persone sono uscite dal carcere?

E se il detenuto proviene da un paese dove si fanno normalmente i vaccini anti epatite B, può avere senso fare solo la dose booster?

L’ obiettivo è quindi ottimizzare il calendario vaccinale per le maggiori malattie e lo si può fare agendo in modo permeabile con l’esterno, usando gli stessi strumenti che si usano negli ambulatori del territorio.

A causa del loro ambiente ad alto rischio, coloro che sono nelle carceri dovrebbero avere la priorità nei piani nazionali di vaccinazione. La best practice della vaccinazione anti-Covid si potrebbe ripetere anche per tutte le altre vaccinazioni.


Fonte: aboutpharma.com