Domande frequenti
Complessivamente come può essere giudicata l’attività di trapianto di fegato in Italia?
Si può tranquillamente collocare l’Italia ai vertici mondiali sia per numero di trapianti effettuati che per qualità dei risultati ma soprattutto per rigore, eticità e trasparenza del sistema.
Quali sono i punti deboli che devono essere corretti per aumentare il numero di pazienti che possono sottoporsi al trapianto di fegato?
Certamente l’identificazione precoce dei possibili candidati al trapianto è una strategia vincente. Per ottenere ciò è necessaria una forte collaborazione ed interazione tra centri trapianto, ospedali periferici e medici di medicina generale, per impostare adeguati protocolli di identificazione e sorveglianza.
Quali sono i motivi fondamentali e strutturali per cui le liste di attesa sono così affollate e così tanti pazienti non riescono ad avere il loro organo?
Le cose stanno progressivamente cambiando. È vero che ci sono sempre molti pazienti che necessitano di una risorsa che è palesemente scarsa, ma oramai in tutti i centri trapianto i criteri di priorità in lista sono dettati principalmente dalla severità ed evolutività della malattia che dalla data di ingresso in lista, e questo certamente favorisce coloro che ne hanno più bisogno.
Quali soluzioni si ipotizzano nel medio e lungo periodo?
Innanzitutto bisogna Implementare la corretta selezione dei pazienti, poi credo sia giunta l’ora di creare dei sistemi di lista almeno per macro aree (regionali o interregionali) e non liste d’attesa per ogni Centro trapianto, questo nell’ottica che sia sempre offerta inizialmente al paziente più grave l’opzione trapianto.
La malattia epatica causata da un eccesso di alcol porta al trapianto?
La maggior parte delle persone che sviluppano la cirrosi epatica a causa dell’alcol non necessitano del trapianto. L’astinenza dall’alcol e il trattamento delle eventuali complicanze permetterà loro di vivere per lunghi periodi senza il trapianto, mentre l’intervento viene preso in considerazione nel caso in cui vi sia uno stadio avanzato di malattia, dove esiste una prolungata astinenza (almeno 6 mesi) e qualora il trattamento medico abbia fallito.
Che cosa è esattamente uno “scompenso” della cirrosi?
Significa che si rompe il delicato equilibrio che mantiene la minima funzione epatica che garantisce i normali processi metabolici causando l’insorgenza delle complicanze direttamente o indirettamente legate al deficit: sviluppo di ascite, edemi (carenza di sintesi proteica), l’accumulo di bilirubina (deficit metabolici) e/o tossine (encefalopatia epatica), il sanguinamento da varici (ipertensione portale), alterazioni della coagulazione (deficit di sintesi di fattori).
Il cancro del fegato può essere risolto col trapianto?
La maggior parte dei carcinomi che originano al di fuori del fegato e danno delle metastasi in questo organo non sono trattabili col trapianto. Allo stesso modo i tumori che originano dal fegato e si diffondono in altri organi non sono curabili con il trapianto. Il trapianto per epatocarcinoma (tumore che nasce del fegato) se viene eseguito ad uno stadio precoce e quando la malattia è confinata nel fegato, può risultare estremamente efficace.
Ci sono trattamenti alternativi per la malattia di fegato?
Ci sono dei farmaci molto efficaci per alcune malattie di fegato e frequentemente queste terapie aiutano a differire nel tempo, ma non ad eliminare, la necessità del trapianto.
Come funziona la lista di attesa?
La lista non è un semplice elenco di nomi, ma un sistema dinamico che permette di trapiantare il paziente più grave con la più alta compatibilità con il donatore disponibile.
Quali sono i criteri per selezionare un candidato al trapianto, e soprattutto gli stessi criteri sono adottati da tutti i centri trapianto?
I criteri sono la presenza di insufficienza epatica cronica (o in rari casi acuta), misurata sia con degli score dedicati (Child e MELD) sia definita dalla tipologia e severità delle complicanze sopracitate. Attualmente in italia c’è una buona uniformità almeno sui criteri minimi per essere considerati per trapianto: MELD >10, Child >7, presenza di complicanze altrimenti non gestibili.
In quali occasioni, posto che esistano, alcuni centri adottano valutazioni proprie anziché uniformarsi?
Ci sono delle condizioni, più legate alle specifiche caratteristiche della malattia epatica, che non del centro trapianti, che richiedono delle eccezioni alla regola: ad esempio il prurito incoercibile in alcune malattie colestatiche, dove l’indicazione al trapianto è la scarsa qualità di vita, pur in presenza di funzione generale del fegato ancora adeguata. Oppure delle malattie la cui severità ed evolutività non è ben “pesata” dagli score attualmente in uso: es. la sindrome epatopolmonare o le malattie metaboliche da deficit enzimatici (in queste addirittura il fegato può funzionare normalmente ma non produce uno specifico enzima che causa danno ad altri organi del corpo (ad es. alcune forme di ipercolesterolemia).
Quali tecniche di trapianto sono attualmente usate nei centri trapianto italiani?
La più frequente è quella del trapianto da cadavere con organo intero. Soprattutto a Bergamo è ampiamente utilizzata la tecnica dello split, in cui il fegato viene suddiviso in due parti, di cui la più piccola va ad un bambino e l’altra ad un adulto. Ci sono anche tecniche per trapiantare 2 adulti dividendo in parti uguali il fegato. C’è poi l’opzione dell’ organo proveniente da un donatore a cuore non battente, dove è più alto il tasso di rifiuto dell’organo (il rigetto) per inadeguatezza funzionale, ma rappresenta un altro modo di ampliare il pool degli organi. Infine c’è la donazione da vivente, dove una porzione di fegato viene asportata da un parente del paziente per effettuare il trapianto: in questo l’Italia si è dotata della normativa certamente più garantista ed all’avanguardia nel mondo con l’ovvio obiettivo di tutelare allo stesso modo sia chi dona che chi riceve.
Chi può donare gli organi?
Il donatore è un soggetto deceduto per lesioni cerebrali letali che evolvono in un danno globale e irreversibile.
E’ ammesso il trapianto da viventi?
La legge italiana permette che un donatore vivente possa donare parte del suo fegato perché venga trapiantato. Il trapianto da vivente può essere fatto tra consanguinei o comunque tra soggetti con un rapporto di parentela (coniugi o anche figli adottivi) e richiede sempre l’autorizzazione di un magistrato che accerti la spontaneità, libertà e gratuità della donazione. Una condizione importante perché si possa fare il trapianto da vivente è che il ricevente sia idoneo ad essere inserito in lista con le stesse indicazioni del resto dei candidati; questo perché non appare corretto far correre un pericolo al donatore se il paziente non ha ragionevole probabilità di aver beneficio dall’intervento.
I pazienti pagano per essere trapiantati?
No, è illegale comprare o vendere organi umani: la donazione è sempre gratuita e anonima. I costi del trapianto sono a carico del Sistema Sanitario Nazionale.
Chi decide se un paziente deve essere sottoposto a trapianto di fegato?
Una volta eseguiti una serie di esami per stabilire la gravità della malattia di fegato e la sua causa, esiste per ogni centro trapianti una commissione in cui si riuniscono chirurghi, gastroenterologi, anestesisti, psichiatri ed eventuali altri specialisti che discutono di ogni singolo caso e prendono la decisione finale, in accordo con linee guida universalmente accettate.
Se un paziente desidera trapiantarsi presso un centro di una regione diversa da quella di residenza?
Se la regione di provenienza non ha un centro trapianti o se nel centro trapianti di riferimento locale non possono effettuare la procedura, il paziente può certamente accedere ad un centro trapianti di sua scelta.
Se un paziente desidera iscriversi contemporaneamente a più liste di attesa, può farlo?
Assolutamente no.
C’è limite di età per il trapianto?
Le linee guida nazionali hanno fissato il limite a 65 anni non ancora compiuti al momento dell’inserimento in lista; una volta compiuti i 65 anni rimane in lista anche se supera il limite d’età. Nel caso del trapianto per epatite fulminante il limite d’età si alza a 70 anni.
Chi avvisa il paziente in caso i trapianto di fegato?
Il paziente riceve una chiamata da un medico del gruppo trapianti di riferimento e quindi deve recarsi al più presto possibile in Ospedale.
Quanto dura il trapianto?
Il trapianto di fegato dura all’incirca 6/8 ore, ma vi sono ampie variabilità legate alle condizioni del ricevente e del donatore.
Quanto dura il ricovero una volta che si viene trapiantati?
La maggior parte dei pazienti dovranno calcolare di trascorrere alcuni giorni in terapia intensiva e 2-4 settimane in un reparto medico o chirugico.
Quanto devono essere frequenti i controlli medici dopo il trapianto?
A parte i primi mesi dopo il trapianto dove i controlli sono generalmente a cadenza mensile, un follow up di routine consiste in esami del sangue a cadenza semestrale o annuali presso il centro di riferimento. I controlli possono presentarsi in tempi più brevi in caso vi siano delle problematiche correlate al trapianto.
Ci può essere una ricaduta (recidiva) della malattia di fegato originale sul fegato trapiantato?
Se la malattia era causata dal virus C la recidiva è la norma, tuttavia solo una parte dei pazienti andrà incontro a malattia tale da richiedere terapie specifiche. Con i trattamenti attuali siamo in grado di prevenire la recidiva del virus HBV nella quasi totalità dei pazienti. La recidiva di epatocarcinoma si può presentare in un 10% dei casi.
La recidiva da Epatite C dopo il trapianto di fegato che cosa significa? Con quale frequenza avviene, come la si può tenere sotto controllo?
Il termine recidiva è in realtà improprio perché di fatto il paziente rimane con l’infezione HCV e quello che si infetta è il nuovo fegato. Questo avviene sostanzialmente sempre. Quello che è variabile è il grado di severità e di rapidità con cui evolve la infezione / malattia. Questo dipende dalla combinazione di caratteristiche del ricevente (età, condizioni generali, comorbidità), dell’organo (età del donatore, tempi di conservazione, grado di steatosi) e delle procedure legate al trapianto (tempi di intervento, eventi ipotensivi, farmaci immunosoppressori, episodi di rigetto): questi fattori variamente combinati possono condizionare l’evolutività del quadro. In media circa il 20% dei pazienti risvilupperà una cirrosi nei 5 anni dopo il trapianto e questo riduce la sopravvivenza di organo e paziente a 5 e 10 anni dal trapianto di almeno il 10-15%
Quanto può sopravvivere mediamente un paziente trapiantato da cirrosi con HCV ed è possibile effettuare un secondo trapianto se la malattia post trapianto porta ad una nuova cirrosi?
Date le considerazioni fatte sopra si può andare da una sopravvivenza analoga a tutti gli altri trapiantati, a casi di insufficienza del nuovo fegato che insorge precocemente (1 o 2 anni o meno frequentemente alcuni mesi) dopo il trapianto.
Con quale frequenza avviene il rigetto?
Il fatto che vi sia un evento di rigetto sta ad indicare una buona reattività del sistema immunitario e pertanto è una cosa positiva. In realtà un episodio di rigetto si potrebbe osservare in quasi tutti i pazienti. Ma la maggior parte sono clinicamente non rilevanti e non necessitano di trattamenti specifici. Oramai vengono trattati per rigetto circa 15-20% dei pazienti, con ottima efficacia.
Quali farmaci si assumono dopo il trapianto e quali sono le tendenze del futuro?
Ci sono gli immunosoppressori di base (ciclosporina e tacrolimus) più altri farmaci che possono essere affiencati ad essi ed a volte anche sostituirli (cortisone, azatioprina, micofenolato, sirolimus, rapamicina, anticorpi monoclonali ed altri).
E’ possibile che un trapiantato possa vivere senza assumere immunosoppressori?
In effetti ci sono dei pazienti che sviluppano quella che viene chiamata “tolleranza” dei confronti dell’organo trapiantato e possono interrompere la terapia immunospoppressiva: in genere lo si può fare a distanza di anni dal trapianto e con scrupolosissima attenzione per evitare rigetti pericolosi.
Quali prospettive di vita reali e concrete ci sono per una persona che deve sottoporsi ad un trapianto di fegato e come cambia la vita di un trapiantato?
Un trapianto che va a buon fine permette una vita sostanzialmente piena, con la possibilità di procreare, di lavorare, di fare attività sportiva e con una spettanza di vita che progressivamente tende ad allinearsi a quella di coetanei non trapiantati
Cosa rappresenta la terapia con cellule staminali?
Le cellule staminali sono cellule immature che hanno la capacità di differenziarsi e quindi maturare in diversi tipi cellulari tra cui gli epatociti (cellule del fegato). Alcuni studi hanno permesso di utilizzare queste cellule per formare un piccolo fegato umano partendo da cellule staminali prese dal sangue del cordone ombelicale di neonati per aumentare e accelerare la capacità naturale del fegato di rigenerarsi. Attualmente questi studi seppur promettenti, sono ancora in fase di sperimentazione.
Quali organi e tessuti possono essere donati dopo la morte?
ORGANI: cuore, reni, fegato, polmoni, pancreas e intestino.
TESSUTI: pelle, ossa , tendini, cartilagine, cornee, valvole cardiache e vasi sanguigni.
Un donatore unico può, quindi, aiutare più pazienti.
Quali organi e tessuti possono essere donati da donatore vivente?
ORGANI: rene e parte del fegato.
TESSUTI: midollo osseo, cute, placenta, segmenti osteo-tendinei, cordone ombelicale.
Fino a quale età si possono donare organi e tessuti?
Non esistono precisi limiti di età. In particolare le cornee e il fegato possono essere prelevati da donatori di età anche superiore ad 80 anni.
Se si è portatori di epatite C o di altre patologie si possono donare lo stesso gli organi?
Vengono categoricamente esclusi da qualsiasi tipo di prelievo pazienti con:
• sieropositività da HIV1 o 2,
• positività contemporanea ad epatite B e D,
• tumori maligni in atto (tranne alcune precise eccezioni),
• infezioni sistemiche sostenute da microorganismi per i quali non esistono opzioni terapeutiche praticabili,
• malattie da prioni accertate.
Cosa determina la morte di una persona?
La morte di una persona è determinata esclusivamente dalla morte del cervello, indipendentemente dalle funzioni residue di qualsiasi organo. Per questo motivo in un soggetto deceduto in condizioni di morte cosiddetta “encefalica”, se si mantiene una ventilazione meccanica, il cuore può battere per alcune ore. La donazione di organi può essere effettuata solo in questi casi.
Si possono prelevare gli organi da una persona in coma?
Il coma è una condizione patologica caratterizzata da perdita della coscienza, motilità spontanea e sensibilità. Il paziente in coma è vivo e non si procede quindi MAI al prelievo di organi.
È possibile confondere la morte cerebrale con il coma?
No, le procedure diagnostiche consentono di escludere (con sicurezza) questa possibilità.
I medici che effettuano il trapianto sono gli stessi che accertano la morte del paziente?
No, si tratta di due équipe di medici diverse.
In seguito al prelievo di organi e tessuti la salma risulta sfigurata?
No, il prelievo di organi e tessuti avviene nel rispetto del corpo del defunto. Ad esempio, dopo la vestizione non viene prelevato il tessuto cutaneo delle mani, dei polsi, del viso e del collo.
Quando un paziente italiano può farsi curare all’estero?
Quando le strutture italiane non sono in grado di offrire il trattamento di cui ha bisogno o quando i tempi sono troppo lunghi per poter effettuare l’intervento o le cure. In questi casi il paziente deve ottenere un’autorizzazione preventiva, presentando domanda presso la propria ASL di provenienza. Alla domanda va allegata una relazione del medico specialista che dichiari che l’assistito non può essere curato in Italia. Nella dichiarazione deve essere indicato anche il Centro estero prescelto per effettuare l’intervento o le cure. È necessario presentare, inoltre, ogni documentazione utile (cartelle cliniche, esami radiologici, pareri resi da specialisti, etc.) che possa giustificare il trasferimento all’estero. La ASL inoltra la domanda e la documentazione ad un ospedale denominato Centro di Riferimento Regionale (C.R.R.) entro 3 giorni dal ricevimento. Il C.R.R. valuta se ci sono presupposti per poter dare l’autorizzazione ed invia il parere positivo o negativo alla ASL entro 7 giorni dal ricevimento.
